Заявка на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ

Додаток 1

до Положення про бюджет участі

(громадський бюджет)

в Привільненській об’єднаній

територіальній громаді затверджено рішенням №876 від 10.08.2018 року

ЗАЯВКА

на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ

(заповнюється членом Координаційної ради бюджету участі Привільненської ОТГ)

Підписи засвідчують зобов’язання:

·подавати у конкурсній документації правдиву інформацію;

·вичерпно інформувати Координаційну раду  (фінансовий та творчий звіти) про реалізацію проекту;

Підпис керівника ініціативної групи        _______                      Дата_____

Форма опису проекту та кошторису витрат для його реалізації

Назва проекту ____________________________________________________

1.        Анотація ___________________________________________________

                         (на окремому аркуші, не більше однієї сторінки)

      В анотації до проекту програми потрібно чітко і лаконічно розкрити його зміст за такою схемою:

· назва проекту;

· у чому полягає актуальність проекту програми, на розв’язання якої конкретної проблеми його спрямовано;

· що конкретно і яким чином передбачається здійснити впродовж терміну реалізації проекту;

· які кошти і з яких джерел передбачається використати для здійснення проекту;

· які ще організації братимуть участь у реалізації проекту.

2.        Загальна інформація

2.1. Проблема, на вирішення якої спрямовано проект програми ______________________________________________________________________

( не більше 1/2 сторінки машинописного тексту)

2.2. Цільова група, на яку спрямовано проект програми ______________________

2.3. Що було зроблено ініціативною групою щодо теми проекту? ______________________________________________________________________

2.4. Чому саме ви береться за розв’язання зазначеної проблеми? ______________________________________________________________________

2.5. Мета проекту _____________________________________________

2.6. Завдання проекту __________________________________________

2.7. Очікувані результати реалізації проекту _______________________

______________________________________________________________________

2.8. План реалізації проекту

2.9. Яка діяльність за проектом програми здійснюватиметься після закінчення фінансування? ___________________________________________________________

2.10. Які ще партнери братимуть участь у реалізації проекту програми?

2.11. Яку частину коштів і з яких джерел очікується отримати?

3. Кошторис витрат на реалізацію проекту програми (починаючи з нового аркуша)

                     ___________           ______________________________

       (підпис)                      (прізвище, ініціали керівника ініціативної групи)

Додатки:

• Список з підписами щонайменше 5-ти осіб, які підтримують цю пропозицію (проект) (окрім його авторів), наведений у додатку до цього бланку-заявки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).
• Контактні дані автора пропозиції (проекту), які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, мешканців, представників засобів масової інформації, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень тощо. Автор надає згоду на опрацювання, оприлюднення і використання цих контактних даних.
• Мапа із зазначеним місцем реалізації проекту, фотографії, аудіо/відео файли, які стосуються цього проекту тощо.
• В разі наявності партнерів (спонсорів) реалізації даного проекту необхідно додати лист-підтримки від партнерів.

Автори проекту

** Будь ласка, вкажіть особу/уповноважену особу/уповноважених надавати інформацію представникам сільської ради.

*** Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що є мешканцем Привільненської ОТГ та висловлюю свою згоду на обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету в Привільненській ОТГ у 2019 році, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення до них змін/коректив. Погоджуюся з тим, що заповнений бланк буде опубліковано на офіційному сайті Привільненської територіальної громади в рубриці «Бюджет участі».

СПИСОК ОСІБ

які підтримують проект

_________________________________________________,

(назва проекту)

що реалізовуватиметься за рахунок коштів

громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році*

.

* Ставлячи підпис у цьому списку, висловлюю свою згоду на:

- обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році відповідно до Закону  України “Про захист персональних даних”. Мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення в них змін/коректив.