Привільненська громада
Дубенський район, Рівненська область

Заявка на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ

Додаток 1

до Положення про бюджет участі

(громадський бюджет)

в Привільненській об’єднаній

територіальній громаді затверджено рішенням №876 від 10.08.2018 року


                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

ЗАЯВКА

на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ

 

Дата реєстрації заявки

 

Реєстраційний номер

 

Підпис секретаря комісії

 

 

(заповнюється членом Координаційної ради бюджету участі Привільненської ОТГ)

 

 

 

 

 

 

   
   

Назва проекту

 

 

Загальна сума кошторису витрат на здійснення проекту, грн

 

Очікуване фінансування від Бюджету участі Привільненської ОТГ, грн.

 

Співфінансування проекту, грн.

 

Терміни реалізації проекту

 

Прізвище та ім’я керівника проекту, телефон, e-mail

 

   
   

 

Підписи засвідчують зобов’язання:

·подавати у конкурсній документації правдиву інформацію;

·вичерпно інформувати Координаційну раду  (фінансовий та творчий звіти) про реалізацію проекту;

 

 

 

 

Підпис керівника ініціативної групи        _______                      Дата_____

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Форма опису проекту та кошторису витрат для його реалізації

 

Назва проекту ____________________________________________________

 

1.        Анотація ___________________________________________________

                         (на окремому аркуші, не більше однієї сторінки)

      В анотації до проекту програми потрібно чітко і лаконічно розкрити його зміст за такою схемою:

· назва проекту;

· у чому полягає актуальність проекту програми, на розв’язання якої конкретної проблеми його спрямовано;

· що конкретно і яким чином передбачається здійснити впродовж терміну реалізації проекту;

· які кошти і з яких джерел передбачається використати для здійснення проекту;

· які ще організації братимуть участь у реалізації проекту.

 

2.        Загальна інформація

2.1. Проблема, на вирішення якої спрямовано проект програми ______________________________________________________________________

не більше 1/2 сторінки машинописного тексту)

2.2. Цільова група, на яку спрямовано проект програми ______________________

2.3. Що було зроблено ініціативною групою щодо теми проекту? ______________________________________________________________________

2.4. Чому саме ви береться за розв’язання зазначеної проблеми? ______________________________________________________________________

2.5. Мета проекту _____________________________________________

2.6. Завдання проекту __________________________________________

2.7. Очікувані результати реалізації проекту _______________________

______________________________________________________________________

2.8. План реалізації проекту

Етапи реалізації

Опис заходів для здійснення етапу

Термін реалізації етапу

Результати здійснення етапу

 

 

 

 

 

2.9. Яка діяльність за проектом програми здійснюватиметься після закінчення фінансування? ___________________________________________________________

2.10. Які ще партнери братимуть участь у реалізації проекту програми?

2.11. Яку частину коштів і з яких джерел очікується отримати?

 

 

3. Кошторис витрат на реалізацію проекту програми (починаючи з нового аркуша)

  №/п

Стаття витрат

Усього, грн

Вартість одиниці, грн

Кількість

Розподіл фінансування

Громадський

бюджет,

грн

Партнери проекту, грн

Власний внесок, грн

1.

Наприклад

Придбання стільця

600

150

4

500

100

0

2

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Всього:

 

 

 

 

 

            

                     ___________           ______________________________

       (підпис)                      (прізвище, ініціали керівника ініціативної групи)

Додатки:

  • Список з підписами щонайменше 5-ти осіб, які підтримують цю пропозицію (проект) (окрім його авторів), наведений у додатку до цього бланку-заявки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).
  • Контактні дані автора пропозиції (проекту), які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, мешканців, представників засобів масової інформації, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень тощо. Автор надає згоду на опрацювання, оприлюднення і використання цих контактних даних.
  • Мапа із зазначеним місцем реалізації проекту, фотографії, аудіо/відео файли, які стосуються цього проекту тощо.
  • В разі наявності партнерів (спонсорів) реалізації даного проекту необхідно додати лист-підтримки від партнерів.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Автори проекту

 

 з/п

Ім’я та прізвище**

Контактні дані

Підпис***

1.

 

 

 

 

 

 

 

Поштова адреса: (індекс)

 

e-mail:

 

№  тел.:

 

Серія та № паспорта

 

2.

 

Поштова адреса: (індекс)

 

e-mail:

 

№  тел.:

 

Серія та № паспорта

 

3.

 

Поштова адреса: (індекс)

 

e-mail:

 

№  тел.:

 

Серія та № паспорта

 

 

** Будь ласка, вкажіть особу/уповноважену особу/уповноважених надавати інформацію представникам сільської ради.

*** Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що є мешканцем Привільненської ОТГ та висловлюю свою згоду на обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету в Привільненській ОТГ у 2019 році, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення до них змін/коректив. Погоджуюся з тим, що заповнений бланк буде опубліковано на офіційному сайті Привільненської територіальної громади в рубриці «Бюджет участі».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СПИСОК ОСІБ

які підтримують проект

_________________________________________________,

(назва проекту)

що реалізовуватиметься за рахунок коштів

громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році*

.

№ з/п

Ім’я та прізвище

Адреса проживання

Серія та

№ паспорта

Підпис

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

* Ставлячи підпис у цьому списку, висловлюю свою згоду на:

- обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році відповідно до Закону  України “Про захист персональних даних”. Мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення в них змін/коректив.