ЗАЯВКА на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ
до Положення про бюджет участі
(громадський бюджет)
в Привільненській об’єднаній
територіальній громаді затверджено рішенням №876 від 10.08.2018 року
ЗАЯВКА
на участь у конкурсі проектів Бюджету участі Привільненської ОТГ
Дата реєстрації заявки |
|
Реєстраційний номер |
|
Підпис секретаря комісії |
|
(заповнюється членом Координаційної ради бюджету участі Привільненської ОТГ)
Назва проекту |
|
Загальна сума кошторису витрат на здійснення проекту, грн |
|
Очікуване фінансування від Бюджету участі Привільненської ОТГ, грн. |
|
Співфінансування проекту, грн. |
|
Терміни реалізації проекту |
|
Прізвище та ім’я керівника проекту, телефон, e-mail |
|
Підписи засвідчують зобов’язання:
·подавати у конкурсній документації правдиву інформацію;
·вичерпно інформувати Координаційну раду (фінансовий та творчий звіти) про реалізацію проекту;
Підпис керівника ініціативної групи _______ Дата_____
Форма опису проекту та кошторису витрат для його реалізації
Назва проекту ____________________________________________________
1. Анотація ___________________________________________________
(на окремому аркуші, не більше однієї сторінки)
В анотації до проекту програми потрібно чітко і лаконічно розкрити його зміст за такою схемою:
· назва проекту;
· у чому полягає актуальність проекту програми, на розв’язання якої конкретної проблеми його спрямовано;
· що конкретно і яким чином передбачається здійснити впродовж терміну реалізації проекту;
· які кошти і з яких джерел передбачається використати для здійснення проекту;
· які ще організації братимуть участь у реалізації проекту.
2. Загальна інформація
2.1. Проблема, на вирішення якої спрямовано проект програми ______________________________________________________________________
( не більше 1/2 сторінки машинописного тексту)
2.2. Цільова група, на яку спрямовано проект програми ______________________
2.3. Що було зроблено ініціативною групою щодо теми проекту? ______________________________________________________________________
2.4. Чому саме ви береться за розв’язання зазначеної проблеми? ______________________________________________________________________
2.5. Мета проекту _____________________________________________
2.6. Завдання проекту __________________________________________
2.7. Очікувані результати реалізації проекту _______________________
______________________________________________________________________
2.8. План реалізації проекту
Етапи реалізації |
Опис заходів для здійснення етапу |
Термін реалізації етапу |
Результати здійснення етапу |
|
|
|
|
2.9. Яка діяльність за проектом програми здійснюватиметься після закінчення фінансування? ___________________________________________________________
2.10. Які ще партнери братимуть участь у реалізації проекту програми?
2.11. Яку частину коштів і з яких джерел очікується отримати?
3. Кошторис витрат на реалізацію проекту програми (починаючи з нового аркуша)
№/п |
Стаття витрат |
Усього, грн |
Вартість одиниці, грн |
Кількість |
Розподіл фінансування |
||
Громадський бюджет, грн |
Партнери проекту, грн |
Власний внесок, грн |
|||||
1. |
Наприклад Придбання стільця |
600 |
150 |
4 |
500 |
100 |
0 |
2 |
…. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всього: |
|
|
|
|
|
___________ ______________________________
(підпис) (прізвище, ініціали керівника ініціативної групи)
Додатки:
- Список з підписами щонайменше 5-ти осіб, які підтримують цю пропозицію (проект) (окрім його авторів), наведений у додатку до цього бланку-заявки (необхідно додати оригінал списку у паперовій формі).
- Контактні дані автора пропозиції (проекту), які будуть загальнодоступні, у тому числі для авторів інших пропозицій, мешканців, представників засобів масової інформації, з метою обміну думками, інформацією, можливих узгоджень тощо. Автор надає згоду на опрацювання, оприлюднення і використання цих контактних даних.
- Мапа із зазначеним місцем реалізації проекту, фотографії, аудіо/відео файли, які стосуються цього проекту тощо.
- В разі наявності партнерів (спонсорів) реалізації даного проекту необхідно додати лист-підтримки від партнерів.
Автори проекту
з/п |
Ім’я та прізвище** |
Контактні дані |
Підпис*** |
1.
|
|
Поштова адреса: (індекс) |
|
e-mail: |
|
||
№ тел.: |
|
||
Серія та № паспорта |
|
||
2. |
|
Поштова адреса: (індекс) |
|
e-mail: |
|
||
№ тел.: |
|
||
Серія та № паспорта |
|
||
3. |
|
Поштова адреса: (індекс) |
|
e-mail: |
|
||
№ тел.: |
|
||
Серія та № паспорта |
|
** Будь ласка, вкажіть особу/уповноважену особу/уповноважених надавати інформацію представникам сільської ради.
*** Підписуючи документ, я, разом з цим заявляю, що є мешканцем Привільненської ОТГ та висловлюю свою згоду на обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету в Привільненській ОТГ у 2019 році, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних” мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення до них змін/коректив. Погоджуюся з тим, що заповнений бланк буде опубліковано на офіційному сайті Привільненської територіальної громади в рубриці «Бюджет участі».
СПИСОК ОСІБ
які підтримують проект
_________________________________________________,
(назва проекту)
що реалізовуватиметься за рахунок коштів
громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році*
.
№ з/п |
Ім’я та прізвище |
Адреса проживання |
Серія та № паспорта |
Підпис |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
* Ставлячи підпис у цьому списку, висловлюю свою згоду на:
- обробку моїх персональних даних з метою впровадження громадського бюджету Привільненської ОТГ у 2019 році відповідно до Закону України “Про захист персональних даних”. Мені відомо, що подання персональних даних є добровільним і що мені належить право контролю процесу використання даних, які мене стосуються, право доступу до змісту моїх даних та внесення в них змін/коректив.